גמלת ילד נכה

גמלת ילד נכה הינה קצבה חודשית המשולמת לילדים עם צרכים מיוחדים באמצעות הוריהם על ידי הביטוח הלאומי.

• שיעור הגמלה נכון ל- 1.1.2014 עומד על סכום של 2561 ₪.

משפחה עם יותר מילד אחד המקבל גמלת נכות זכאית לתוספת תשלום של 50% מהגמלה עבור כל ילד המקבל גמלת נכות והמתגורר בבית.

ילד בעל יותר מלקות אחת יהיה זכאי לגמלה אחת בסכום הגבוה מבין הסכומים להם הוא זכאי.

זכותם החוקית של ילדים עם לקויות על רצף האוטיזם לקבל גמלת ילד נכה

ילד עם ליקוי על רצף האוטיזם מוגדר כ"ילד עם ליקוי מיוחד", הזכאי לגמלה בשיעור שנקבע בתקנות.

חשוב לציין כי מבחני התלות והתפקוד הנערכים במעמד הועדה הרפואית אינם קשורים ואינם רלוונטים כאשר מדובר בילד עם ליקוי על רצף האוטיזם, שהינו "ליקוי מיוחד". לכן, גם אם הילד עצמאי ומתפקד, הוא זכאי לגמלה מאחר והוא "ילד עם ליקוי מיוחד".

המסמכים הרלוונטיים

  1. טופס בקשה לגמלה לילד נכה .
  2. . אבחונים העומדים בדרישות הנוהל שקבע חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות מספר 15/13 מתאריך 10.11.2013 בנושא אבחון ילדים על הספקטרום האוטיסטי.
    (*החל מה- 1.8.12 אין צורף לצרף אישור לימודים לטופס התביעה)
    ניתן ורצוי לצרף לתביעה דו"ח חינוכי מהמסגרת בה לומד הילד ודו"ח על טיפולים פרארפואיים (קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק)

 הדרישות לפי חוזר המנכ"ל הינן:

• אבחון תקין אשר עומד בדרישות חוזר המנכ"ל הוא אבחון משולב הנערך הן על ידי רופא והן על ידי פסיכולוג:

הרופאים אשר רשאים לאבחן אוטיזם הינם: פסיכיאטר של ילדים ונוער, רופא ילדים התפתחותי עם נסיון עבודה של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד או מומחה בנוירולוגית ילדים ונוירולוג ילדים.

• על הילד לעבור אבחון על ידי פסיכולוג התפתחותי או קליני,פסיכולוג שיקומי או חינוכי יכולים לאבחן בתנאי שיש להם הכשרה מוכחת בתחום אבחון האוטיזם.

• במידת הצורך, ישתתפו באבחון גם אנשי בריאות נוספים.

• האבחון יתבצע על פי הגדרות שנקבעו ב- DSM-V ועליו להכיל את הקריטריונים לאבחון בספקטרום האוטיסטי ופירוט רמת החומרה של כל אחד משני הקריטריונים המופיעים ב DSM-V. האבחון יכלול התייחסות לרמה התפתחותית וקוגניטבית (בהתאם לגיל) וכן הערכה תפקודית והערכת תסמיני האוטיזם.

בחוזר מנכ"ל זה מפורטים הכלים בהם ניתן להשתמש על מנת לבצע אבחון.

שימו לב, מתוך הבנה שלמערכות ולגורמים השונים המעורבים באבחון ילדים על הספקטרום האוטיסטי ייקח זמן להטמיע את הנהלים החדשים, אזי:
זכאותו של ילד תקבע גם לפי 4-DSM, בכל אבחון שהסתיים עד ליום ה- 1.6.14, ובלי קשר למועד הגשת התביעה.
כל תביעה חדשה שלה צורף אבחון שמועד סיומו החל מ- 1.6.14, יהיה צריך להיות בהתאם לכללי DSM-5.

גמלה רטרואקטיבית

על פי התקנות החדשות, ניתן להגיש תביעה לגמלה רטרואקטיבית לתקופה שלא תעלה על 12 החודשים שקדמו ליום הגשת התביעה. המועד שבגינו תשולם הגמלה לא יקדם למועד המוקדם מבין אלה:

  1. המועד שבו תועדו לראשונה תסמינים הכרוכים בליקוי ברשומה רפואית (היינו נערך רישום מסודר בטיפת חלב, אצל הרופא, אצל מטפל מקצועי וכו');
  2. המועד שבו לדעת הרופא בביטוח לאומי החל הליקוי להטיל עומס טיפולי כבד ביותר.
  • בתקנות החדשות נקבע כי אין יותר אבחנה בין בקשות שהוגשו לפני 2004 ואחריה.

חשוב ! הגמלה הרטרואקטיבית אינה ניתנת אוטומטית, ומומלץ לבקשה יחד עם הגשת התביעה העיקרית.

הליך הגשת התביעה לגמלת ילד נכה

על ידי מי תוגש התביעה – על ידי ההורה של הילד אשר הילד נמצא עימו או על ידי אפוטרופוס של הילד. אם אין אפוטרופוס יכול להגיש את התביעה מי שמחזיק בילד.

דרך הגשת התביעה – טפסים להגשת התביעה ניתן למצוא באתר הביטוח הלאומי www.btl.gov.il (ילדים – ילד נכה) ובסניפי הביטוח הלאומי . יש למלא את כל הפרטים המופיעים בטופס התביעה ולצרף את כל המסמכים הדרושים כפי שמבוקש בטופס התביעה וכפי שפורט בדף מידע זה. את טופס התביעה המלא כולל הנספחים ניתן להגיש בסניף הביטוח הלאומי הקרוב לאזור המגורים.

 קביעת זכאות ללא נוכחות

א. ככל שניתן, הביטוח הלאומי קובע זכאות ללא נוכחות הילד בוועדה.
ב. על ההורה לחתום על הצהרה בטופס התביעה לגמלת ילד נכה, ובה הוא מבקש לקבל החלטה בעניין ילדו ללא נוכחות וכי הוא מודע לכך שבמידה והביטוח הלאומי יענה לבקשתו, לא ניתן יהיה לבדוק אותו לעניין גמלת תלות לחלוטין בזולת. עם זאת, הביטוח הלאומי רשאי לזמן את הילד להופיע בפני הוועדה.
ג. הביטוח הלאומי אף מאפשר לקבוע זכאות על סמך מסמכים בלבד, גם אם ההורה לא חתם על ההצהרה. במקרים אלו, ישלח הביטוח הלאומי מכתב, ובו הסבר כי ההחלטה התקבלה ללא נוכחות, ובאפשרות ההורים לבקש בדיקה נוספת בנוכחות הילד, כדי לבחון את האפשרות לקבל את גמלת התלות לחלוטין בעזרת הזולת.
ד. שימו-לב, הביטוח הלאומי לא דוחה תביעה ללא נוכחותו של הילד, או על סמך מסמכים בלבד.

החלטת הועדה הרפואית – החלטת הועדה הרפואית תישלח אליכם בדואר. ההחלטה אמורה להתקבל תוך מקסימום 3 חודשים כאשר ניתן לבדוק האם התקבלה החלטה במוקד הביטוח הלאומי 6050*.

הגשת ערר

במקרים בהם יש צורך לבחון מחדש את החלטת הועדה הרפואית ניתן להגיש ערר על החלטתה. יש להגיש ערר, באמצעות סניף המוסד, בתוך 90 יום מהיום בו נמסרה לכם הודעה על החלטת המוסד לביטוח לאומי. הדיון בערר יחל תוך 60 ימים מיום שנתקבלו במוסד הודעת הערר ונימוקיו.

לצורך כתיבת הערר יש לבקש מהמוסד לביטוח לאומי את פרוטוקול הועדה הרפואית, המהווה למעשה את הבסיס לערר, כי בו מופיעים הנימוקים שהובילו לשלילת או הפחתת הגמלה. פרוטוקול הועדה לעיתים אינו נשלח אוטומטית ויש לבקשו בסניפי הביטוח הלאומי.

ניתן לפנות למרכזי אלו"ט למשפחה על מנת לבחון את האפשרות לקבלת סיוע משפטי דרך אלו"ט.

ההליך בועדת הערר

חובה להביא את הילד – ועדת העררים תבדוק את הילד שבגינו הוגש הערר. הועדה רשאית, בהסכמת הוריו של הילד, לדון בערר על סמך מסמכים בלבד. יודגש, כי ההורים אינם יכולים לדרוש שהילד לא יהיה נוכח בבדיקה, אולם בהחלט ניתן לפנות אל ועדת הערר מראש ולבקש זאת.

ייצוג בועדה – הנכם רשאים להיות מיוצגים בועדה על ידי עורך דין וכן על ידי הרופא שטיפל בילד או רופא מומחה.

בדיקה מחודשת – הועדה רשאית לדרוש שהילד ייבדק בידי מומחה נוסף, או כי מומחה נוסף יגיש לה חוות דעת על סמך מסמכים שהובאו בפניו.

ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים

ניתן לערער על החלטת הועדה הרפואית לעררים בפני בית הדין האזורי לעבודה בתוך 30 ימים מקבלת החלטת הועדה. בדרך כלל לא ניתן לערער בפני בית הדין על קביעות רפואיות מקצועיות אלא על הליך לא תקין (כגון: התעלמות מחוות דעת לגיטימיות) או בגין שימוש בסעיפי חוק לא נכונים (כגון: עריכת מבחני תפקוד לילדים עם ליקוי על רצף האוטיזם ושלילת הגמלה בעקבות כך).

לצורך הגשת ערעור לבית הדין ניתן לקבל סיוע וייצוג משפטי בחינם מלשכות הסיוע המשפטי של משרד המשפטים ברחבי הארץ:

שם המחוז כתובת   טלפון ומייל 
צפון רח' תאופיק זיאד 3047, בנין ופא סנטר קומה 5, ת.ד. 50021, נצרת 16160 טלפון
1-700-70-60-44פקס
02-6462532
Naz-Siyua@justice.gov.il
חיפה רח' פל ים 15א', קומה 11, חיפה 33095 טלפון
1-700-70-60-44פקס
02-6467943
Haf-Siyua@justice.gov.il
תל-אביב
והמרכז
רח' הנרייטה סולד 4, תל אביב 64924 טלפון
1-700-70-60-44פקס
02-6467717
Tlv-Siyua@justice.gov.il
ירושלים
אשדוד
ואילת
רח' הסורג 1, בית מצפה, ת.ד. 1777 ירושלים 91017 טלפון
1-700-70-60-44פקס
02-6467611
Jer-Siyua@justice.gov.il
באר שבע
והדרום
שד' שזר 33, בית נועם קומה 1, ת.ד. 534, באר שבע 84002 טלפון
1-700-70-60-44פקס
02-6467672
Bsh-Siyua@justice.gov.il

 

הגשת בקשה חוזרת

במידה והבקשה נדחתה וחלף המועד להגשת ערר, וכן במידה ונדחו העררים והערעורים שהוגשו, ניתן להגיש בקשה חוזרת לאחר שחלפו 6 חודשים ממועד הדחייה.

חשוב! במידה ונתגלו או נוצרו עובדות שלדעת המוסד לביטוח לאומי לא היו ידועות בעת מתן החלטת הדחייה, ויש בהן כדי להשפיע על קביעת הזכאות לקצבה או על שיעורה (לדוגמא: החמרה במצבו של הילד), ניתן יהיה להגיש בקשה חוזרת גם אם לא חלפו 6 חודשים ממועד הדחייה.

אישור על גמלת ילד נכה מהביטוח הלאומי דרוש לשם קבלת זכויות מגופים אחרים כגון:

  1. קבלת תו נכה והנחה באגרת הרישוי.
  2. העסקת עובד זר.
  3. משרד הרווחה – זכאות למעון יום שיקומי.
  4. הנחה בהתקנת קו טלפון.
  5. הרשות המקומית, לשם הנחה בתשלום הארנונה.
  6. נקודות זיכוי ממס הכנסה.
  7. הנחה בחשמל.
  8. הנחה במים
  9. פטור מעמידה בתור ופטור מתשלום מלווה

פרטים נוספים ניתן לקבל באתר הביטוח הלאומי: http://www.btl.gov.il