ביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי מפסיק לשלם גמלת ילד נכה בגיל 18 ושלושה חודשים. מספר חודשים לפני גיל 18 יש לפנות לסניף המוסד הקרוב לביתכם ולהגיש תביעה חדשה לקצבת נכות כללית. לקצבה הניתנת על-ידי הביטוח הלאומי יש חשיבות רבה, כיוון שכך בעצם נקבעת יכולתם של האדם או של האפוטרופוסים שלו להבטיח אמצעי מחייה להספקת שירותים ואיכות חיים.

תהליך קביעת הזכאות לגמלאות מהמוסד לביטוח לאומי, בעבור בוגר עם אוטיזם, שונה באופן מהותי מההליך בו מתבררת זכאותו של קטין עם אוטיזם. זכאותם של הקטינים נקבעת על יסוד קריטריון אבחוני – כלומר, קיומה של המוגבלות (אוטיזם) מקנה מעצמה זכאות לגמלה בשיעור 100%. לעומת זאת, זכאותם של הבוגרים לגמלה ושיעורה נקבעים במידה רבה על יסוד קריטריונים תפקודיים ויכולת השתכרות והאבחון כשלעצמו אינו מזכה בגמלה.

כל אדם שמגיש תביעה חייב לקחת בחשבון שהגמלה ששולמה בשנות הקטינות אינה ערובה או אינדיקציה להמשך התשלום, ויש לצרף לתביעה חוות דעת ומסמכים עדכניים שלא יותירו ספק בדבר הזכאות.

שיעור הזכאות לקצבאות נכות בביטוח הלאומי, נבנה כפאזל סבוך מתוך חוק הביטוח הלאומי.
הרופאים שיושבים בוועדה בודקים יכולות תפקוד, ולכן יש להתכונן היטב לקראת הוועדה הרפואית ולזכור:

  • בוועדות יושבים אנשי מקצוע, שרובם אינם מומחים באוטיזם, לא מודעים להיותה מוגבלות בלתי-נראית ולקשיים התפקודיים שנלווים לאוטיזם.
  • מבחני התפקוד לא נקבעו והותאמו לאנשים עם אוטיזם, זאת מאחר וכיום לא קיים סעיף ייעודי לאוטיזם במבחני גמלת הנכות הכללית.
  • העובדה כי חלק מהאנשים עם אוטיזם נראים, ממבט ראשון, בתפקוד גבוה יותר ממה שהם באמת, עלול להטעות את חברי הוועדה.

המלצה חמה!!!

  • יש להדגיש בפני רופאי הוועדה את הקשיים התפקודיים הרבים הקיימים בפעילויות היומיום, לא להירתע ולא לחשוש מכך, אלא להישיר מבט, בגאווה אל הקשיים ולהדגיש זאת.
  • למרות הגאווה בעצמאות ובהתקדמות, עליכם לזכור, כי המטרה היא לקבל את הקצבה המתאימה ביותר.
  • רצוי לקרוא את עצות ההורים בנושא

מהן הקצבאות שניתן לקבל?

  1. קצבת הנכות הכללית (מורכבת מנכות רפואית ומדרגת אי כושר השתכרות).
  2. קצבת שירותים מיוחדים (אפשרית לנכים מעל ל- 60% נכות רפואית).
  • נדגיש, כי הרבה מהמאובחנים עם אוטיזם, בהגיעם לגיל 18, זקוקים ומקבלים קצבת נכות כללית. חלקם אף זקוקים ומקבלים קצבת שירותים מיוחדים.
  • ישנם מבוטחים שעשויים להיות זכאים לגמלאות נוספות בכפוף לקיומם של נכויות נוספות או סיבות אחרות. מסמך זה מתייחס אך ורק לאופן בו מתקיים הדיון בתביעה ל"קצבת נכות כללית" ו"גמלה לשירותים מיוחדים".אמנם מדובר בשתי קצבאות נפרדות, המשולמות בנפרד, אולם אנו ממליצים כי במקרים בהם יש צורך גם בהגשת תביעה לגמלת שירותים מיוחדים להגיש בו זמנית את שתי התביעות ולא להמתין להחלטה בתביעה האחת טרם הגשת התביעה השנייה.