קצבה לשירותים מיוחדים משולמת לנכה המתגורר בביתו וזקוק לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום-יום, או שהוא זקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמו או לאחרים.
הקצבה משולמת בנוסף לקצבת הנכות הכללית ונקבעת על פי רמת התפקוד ורמת התלות בזולת.
מי זכאי?
באוכלוסייה המצויה על הספקטרום האוטיסטי, רק מי שמקבל קצבת נכות כללית ובנוסף נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% או יותר, רשאי לבקש קצבת שירותים מיוחדים.
מומלץ להגיש את הבקשה לשירותים מיוחדים, יחד עם הבקשה לקצבת נכות כללית.
שימו לב! בוגר עם אוטיזם הגר במסגרת דיור חוץ ביתית אינו זכאי לקצבת שירותים מיוחדים.
יש לעמוד בכל התנאים הבאים:
- הבוגר מבוטח בביטוח הלאומי, גילו נע בין 18 ו-90 יום ועד לגיל פרישה והוא נמצא בישראל.
- הוא מקבל קצבת נכות כללית מן הביטוח הלאומי ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים), או הוא אינו מקבל קצבת נכות כללית, אך נקבעה לו על-ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור של 75% (לעניין שירותים מיוחדים), ובלבד שהוא עונה גם על התנאים המפורטים בהמשך;
- הוא אינו מקבל הטבות על– פי הסכם ניידות.
- הוא אינו מאושפז במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום.
למי פונים וכיצד?
לאחר קבלת האישורים לקצבת נכות כללית או במקביל, יש לפנות לסניף המוסד לביטוח לאומי, הקרוב לביתכם ולהגיש טופס תביעה לקצבת שירותים מיוחדים בטופס המיועד לכך או באמצעות טופס מקוון.
לתביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:
מאחר וזכאותם של הבוגרים לקצבה ושיעורה, נקבעים במידה רבה על בסיס קריטריונים תפקודיים והאבחון כשלעצמו אינו מזכה בגמלה, יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:
- תעודות רפואיות וכל מסמך רפואי רלוונטי אחר, לרבות אישורים על טיפולים, אישורים על נטילת תרופות באופן קבוע, אישורים על בעיות רפואיות נוספות כגון: חרדה, דיכאון, אפילפסיה, אלרגיה ועוד.
- דו"ח תפקודי מהמסגרת החינוכית/טיפולית/מסגרת צבאית במידה והיה שירות.
- מסמכים המצביעים על הקשיים התפקודיים המעידים על זכאותו לקצבאות.
- כל מסמך אחר שיש בו להוכיח את הזכאות לקצבה.
- במידה ויש, אישור על פתיחת תיק אפוטרופסות או צו אפוטרופסות.
- פרטי חשבון בנק להעברת הקצבה.
לאחר הגשת התביעה תוזמנו להופיע בפני הוועדה רפואית, אשר מורכבת מרופא מומחה (פסיכיאטר או נוירולוג) ומזכיר הישיבה. במקרים מסוימים ייבדק תובע הקצבה גם בביתו בידי איש מקצוע, שיעריך את מידת התלות שלו בזולת. תפקיד הרופא בוועדה הוא לקבוע אילו קשיים וליקויים יש לילדכם ולתרגם זאת לאחוזי נכות, בהתאם לחוקי הביטוח הלאומי.
במהלך הוועדה, תתבקשו לפרט את הבעיות, הסיבות, לרבות המחלות בגינם הגעתם לוועדה.
אין זה המקום להתבייש או להתנצל. כאן המקום לפרט, את כל הקשיים של ההתנהלות היום יומית של ילדכם, כגון תיאור הקושי התפקודי, הצורך בהשגחה ובפיקוח.
הקריטריונים אותם בוחנת הוועדה הם:
- תפקודי היום יום – הלבשה והפשטה, אכילה, רחצה, ניידות בבית והיגיינה אישית.
- הצורך בהשגחה למניעת סכנה לאדם או לזולת
- עזרה במשק בית – הכנת מזון, אחזקת הבית, הפעלת מכשירי חשמל, טיפול תרופתי, ביצוע קניות וסידורים מוסדיים וכספיים.
- הבדיקה מתייחסת למגבלות הנובעות מהליקוי הרפואי בלבד, ולא מסיבות אחרות (כגון נורמות תרבותיות, הרגל ועוד).
- הבסיס לקביעת הזכאות היה ונותר התלות של האדם בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום. מי שאינו זקוק לסיוע בפעולות אלה, לא יהיה זכאי לקצבה. יחד עם זאת, בבחינת חלק מתפקודי היום יום, הבחינה היא לא רק של היכולת הפיזית לביצוע הפעולה, אלא גם של הצורך בדרבון לביצוע הפעולה ומשך הזמן הנדרש לביצועה.
חשוב!
בוועדה יש לכם הזדמנות להגיש מסמכים רפואיים רלוונטיים נוספים, שיתמכו בטענותיכם, ואשר לא הספקתם להגיש.
אתם רשאים להביא לוועדה הרפואית גם מלווה, על מנת שיעזור לכם (מתרגם, קרוב משפחה, חבר, עו"ד וכו').
לאחר הוועדה ישלח מכתב הביתה עם ההחלטות בעניינו של ילדכם.
שיעורי הקצבה
הקצבה ניתנת בשלושה שיעורים בהתאם לרמת התלות של האדם. קצבה בשיעור 50% – משולמת למי שזקוק לעזרה רבה בעשיית רוב פעולות היום-יום ברוב שעות היממה, או מי שזקוק להשגחה מתמדת. סכום הקצבה – 1,422 ש"ח (החל ב- 1/01/19).
קצבה בשיעור 112% – משולמת למי שזקוק לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היום-יום ברוב שעות היממה. סכום הקצבה – 3,325 ש"ח (החל ב- 1/01/19).
קצבה בשיעור 188% – משולמת למי שתלוי לחלוטין באדם אחר בעשיית כל פעולות היום-יום בכל שעות היממה. סכום הקצבה – 5,324 ש"ח (החל ב- 1/01/19).
הגשת ערר לוועדת עררים
ניתן להשיג על החלטת המוסד לביטוח לאומי בעניין קצבה לשירותים מיוחדים, אולם צריך להבחין בין שני מקרים:
- מקרה בו הקצבה אינה משולמת עקב אי עמידה בתנאי הסף, שהיא נגזרת של אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו או דרגת אי-כושר להשתכר שנקבעה. במקרה זה יש להגיש ערר על אחוזי הנכות הרפואית או דרגת אי-כושר להשתכר, במסלול המפורט בפרק העוסק בקצבת נכות כללית.
- המקרה השני הינו ערעור על מידת התלות בזולת שמכתיבה את הזכאות ושיעור הקצבה, או מועד תחילת תשלום הקצבה. במקרה זה יש להגיש ערר מנומק בכתב לועדת ערר לשירותים מיוחדים בתוך 90 יום ממועד קבלת ההחלטה. את הערר מגישים בסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים.
על החלטת ועדת עררים לשירותים מיוחדים ניתן לערער רק בשאלות משפטיות וזאת בפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור יש להגיש לבית הדין בתוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה הכתובה של המוסד בדבר החלטת ועדת העררים לשירותים מיוחדים.
למידע נוסף: כל מה שחייבים לדעת בביטוח לאומי אחרי גיל 18
