ילד המאובחן על רצף האוטיזם והוצגו אבחונים קבילים על פי דרישות משרד הבריאות, יהיה זכאי לגמלת ילד נכה בגובה 100% עד הגיעו לגיל 18 וחודש. ההכרה ניתנת תחת סעיף הקרוי "ליקוי מיוחד".
נכון לינואר 2024 הסכום עומד על 3,479 ₪, הסכום מתעדכן מדי שנה בינואר. הסכום מתעדכן מדי שנה ב-1.1.
הכרה בביטוח לאומי וקבלת גמלת ילד נכה. הגמלה נועדה לסייע להורים להתמודד עם העומס הטיפולי המוטל עליהם בשגרת היום יום ונשיאה בעלות הטיפולים, השירותים וההנגשות להם הילד זקוק.
גובה הגמלה לא מותנה בסוג או רמת התמיכה והסיוע להם נזקק הילד, אלא עצם קיומו של אבחון קביל יזכה בגמלה.
זכאות רטרואקטיבית - במקרים רבים ניתן לקבל גמלה גם עבור החודשים שקדמו להגשת התביעה (ועד שנה אחורה) לבדיקת תנאי הזכאות ואופן המימוש לחצו כאן.
זכאות לגמלה מוגדלת – זכאות לגמלה מוגדלת תתכן במצבים הבאים:
אבחנה נוספת / מצב רפואי נוסף - אם לילדכם אבחנה או אבחנות נוספות אשר פוגעות בתפקודו, תיתכן זכאות לקבלת גמלה מוגדלת להרחבה לחצו כאן
צורך בסיוע מוגבר בתפקודי היום יום (רחצה אכילה הלבשה והיגיינה אישית) – אם ילדכם תלוי בסיוע מוגבר של מבוגר בפעולות האכילה, הרחצה, ההלבשה וההיגיינה האישית, הוא עשוי להיות זכאי לגמלת תלות בזולת. להרחבה לחצו כאן
*שימו לב! כאשר תביעה מאושרת, יתקבל מכתב המפרט כי ילדכם נמצא זכאי לגמלת ילד נכה בשיעור 100% תחת העילה הקרויה "ליקוי מיוחד". החלטה הכוללת עילה אחרת או שיעור גמלה נמוך מ-100% משמעותה שהמוסד לביטוח לאומי לא הכיר באבחנה של אוטיזם.
תקופות הזכאות
על פי חוזר המנכ"ל הקובע את הכללים למתן גמלת ילד נכה לילדים על רצף האוטיזם, תוקף הזכאות תלוי בגיל בו אובחן הילד.
זכאות רטרואקטיבית – תתאפשר קבלת גמלת ילד נכה עד שנה אחורה ממועד הגשת התביעה בכפוף להצגת תיעוד מתאים. להרחבה לחצו כאן.
מסמכים נדרשים
דרכי הגשת התביעה
מילוי טופס תביעה מקוון באתר ושליחתו בצירוף המסמכים הנוספים אונליין.
במרבית המקרים הזכאות תיקבע על סמך מסמכים ולא יהיה צורך בזימון לוועדה רפואית. אם זומנתם לוועדה רפואית, יתכן שנדרש למוסד לביטוח לאומי מידע נוסף על מנת להכריע בתביעה, או שהמסמכים שהעברתם לא מספקים.
שימו לב – הועדה אינה רשאית לדחות את התביעה על סמך מסמכים בלבד, ודחייה תעשה אך ורק לאחר זימון לוועדה. אם תביעתכם לזכאות בגין אוטיזם נדחתה (דחייה מלאה או אישור זכאות חלקית בגובה 50% בלבד), מבלי שזומנתם לועדה – באפשרותכם לבקש כינוס ועדה בתוך 45 יום ממועד קבלת ההחלטה (בנסיבות אלו אין צורך לנצל את זכות הערר, וניתן לשמור אותה למועד מאוחר יותר).
אם ילדכם זומן לוועדה רפואית ואתם חוששים כי הדבר יגרום לו מצוקה, באפשרותכם לפנות לסניף ולבקש להכריע בתביעה על סמך מסמכים. מומלץ לנמק את בקשתכם שלא להביא את הילד בפני ועדה ולציין את הסיבות שבגנן אתם מבקשים להימנע מכך. בנוסף, מומלץ לבדוק למול הסניף האם ישנם מסמכים נוספים הדרושים לצורך ההכרעה, ויאפשרו את ביטול הזימון. חשוב לציין, כי מרגע הזימון הסיכוי לבטלו אינו גבוה ולכן מוטב להתארגן בצורה יסודית לקראת הגשת התביעה, ולוודא מבעוד מועד שהמסמכים שברשותכם מספקים.
במקרה שמדובר בועדה רפואית לחידוש זכאות (למחדשי זכאות בגיל 10) – ההנחיה לוועדות היא להימנע ככל הניתן מזימון לוועדה בנוכחות. אם בכל זאת זומנתם אתם רשאים לבקש את ביטול הועדה וחידוש הזכאות על סמך מסמכים, ואם רופא הועדה יסרב לבקשתכם עליו למסור תשובה מנומקת לכך.
מסירת מסמכים נוספים לקראת הועדה - ניתן למסור מסמכים נוספים עד שבוע לפני מועד הוועדה הרפואית.
דחיית מועד ועדה רפואית
אם אין באפשרותכם להגיע במועד אליו זומנתם באפשרותכם לבקש את דחיית מועד הוועדה. יש לעשות זאת עד ארבעה ימים לפני מועד הועדה באמצעות מס' הטלפון או הפקס המופיע על גבי הזימון. אם לא הופעתם לוועדה הראשונה, תזומנו למועד חדש (מבלי שתוטל עליכם עלות כספית).
אם זומנתם בפעם השניה ולא הופעתם (מבלי שהודעתם מראש או מבלי שהיתה לכם סיבה מוצדקת לכך) המוסד לביטוח לאומי יהיה רשאי להתנות את המשך הטיפול בתביעה בתשלום "החזר הוצאות" לועדה.
אם הודעתם מראש או היתה סיבה מוצדקת לאי הופעתכם לוועדה ללא הודעה מוקדמת – תוכלו להיות מזומנים בפעם השלישית.
כיצד תתנהל ועדה רפואית בנוכחות?
שימו לב: ניתן למלא משוב על הוועדה הרפואית תוך שבועיים ממועדה (גם באופן אנונימי) באמצעות הקישור הבא.
הזמנה לאבחון מוסדי / אבחון מטעם המוסד לביטוח לאומי - "מקרים בספק"
במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי, לאחר זימון לועדה רפואית, סבור שיש ספק באבחנה – רשאי רופא המוסד להפנות לאבחון רפואי או אבחון פסיכולוגי, שיבוצע ע"י איש מקצוע מטעם המוסד לביטוח לאומי (אבחון מוסדי). אם זומנתם לאבחון מוסדי, יתכן שיש בעיה במסמכים שמסרתם, או שהתעורר חשד כלשהו ביחס לתביעה, מצד המוסד לביטוח לאומי.
במצב כזה, מומלץ לפנות לסניף ולברר האם יש צורך בהשלמת מידע או תיעוד נוסף. כמו כן, באפשרותכם לפנות לייעוץ משפטי ביחידת העררים של אלו"ט, השירות מסובסד וניתן בתשלום בהתאם לתעריפי השירות. ליצירת קשר וקבלת פרטים נוספים פנו לדוא"ל: BTL@alut.org.il .שימו לב: לאחר השלמת האבחון, אתם זכאים לקבלת עותק שלו. אם יש לכם טענות כלפי אופן ביצוע האבחון, באפשרותכם לפנות בנושא אל הסניף תוך 30 יום (ממועד האבחון), וכך, הדברים ישקלו ע"י הועדה לפני קבלת ההחלטה.
החלטת הוועדה הרפואית נשלחת בדואר ומועלית בדרך כלל גם לאזור האישי. היא אמורה להתקבל בתוך שלושה חודשים, אך במקרים מורכבים (ולעתים גם סביב תקופות החגים) התהליך עלול להתארך. אפשר לבדוק את סטטוס ההחלטה גם במוקד הביטוח הלאומי, בטלפון 6050* ובאזור האישי באתר הביטוח הלאומי.
מסמכים נלווים להחלטה:
שימו לב: על המוסד לביטוח לאומי חלה חובה למסור מסמכים אלו מיידית עם מסירת ההחלטה וללא דיחוי.
אם תביעתכם לזכאות בגין אוטיזם נדחתה (וגם אם אושרה לכם זכאות בגין עילה אחרת, או אושרה לכם זכאות חלקית בלבד - 50%) ניתן להגיש ערר על ההחלטה בתוך 90 יום (להרחבה על תהליך הגשת הערר לחצו כאן)
להרצאה בערוץ יוטיוב של אלו"ט בנושא כל מה שצריך לדעת על גמלת ילד נכה בביטוח הלאומי מאת עו"ד יעל רלוי, ראש תחום בריאות וביטוח לאומי באגף לקידום זכויות וקשרי ממשל באלו"ט- לחצו כאן
