קצבת נכות כללית היא קצבת קיום, הניתנת לנכים שעקב מוגבלות גופנית, שכלית או נפשית יכולתם להשתכר פחותה. קצבה חודשית זאת ניתנת לנכים לפי חוק הביטוח הלאומי ובאחריותו של המוסד לביטוח לאומי. בשונה מהזכאות לגמלת ילד נכה הניתנת לילדים עד גיל 18, מכוח סעיף ספציפי המדבר על "אוטיזם ודומיו", הרי שנכון להיום לא קיימת כל הגדרה דומה בתקנות הביטוח הלאומי הנוגעות לבוגרים. על כן, קצבת הנכות הכללית ניתנת לאנשים על הספקטרום האוטיסטי באמצעות סעיף הדן בנכויות נפשיות וסעיף הדן במוגבלות שכלית התפתחותית.
מי זכאי?
מבוטח מעל גיל 18 ועד גיל פרישה, תושב ישראל, שעקב מוגבלות גופנית, שכלית או נפשית, נקבע שאינו מסוגל לעבוד או שיכולתו להשתכר פחתה בלפחות 50%.
למי פונים וכיצד?
המוסד לביטוח לאומי מפסיק לשלם גמלת ילד נכה בגיל 18 ושלושה חודשים. לקראת גיל 18 יש לאסוף את המסמכים הדרושים ולפנות לסניף הביטוח הלאומי הקרוב לביתכם ולהגיש תביעה לקצבת נכות כללית בטופס המיועד לכך או באמצעות טופס מקוון.
מידע מפורט על אופן הגשת התביעה, באתר הביטוח הלאומי בקישור זה
לתביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:
- תעודות רפואיות וכל מסמך רפואי אחר, לרבות אישורים על טיפולים, שיש בהם כדי להעיד על רמת התפקוד (אם באבחון שברשותכם, בדומה לכל מסמך רלוונטי אחר, יש כדי להעיד על רמת התפקוד, אתם יכולים לצרפו לכתב התביעה, אך אין זו חובה ותנאי סף לקבלת קצבת נכות כללית).
- אישורים על עבודה ושכר ממקום העבודה, באם המבוטח עובד.
- רצוי להביא מכתב מבית הספר, או איש מקצוע שעובד עם האדם שיכול להעיד על תפקודו.
- במידה ויש צורך בהשגחה על מומלץ לצרף חוות דעת תומכות מרופא מומחה, עובד סוציאלי, צוות בית הספר וכל איש מקצוע המכיר את האדם.
- אם התובע הנו תלמיד בבית ספר לחינוך מיוחד – יש לצרף דוח תפקודי מבית הספר.
- פרטי חשבון בנק על שמו של התובע (יכול להיות חשבון משותף).
- כל מסמך אחר שיש בו להוכיח את הזכאות לקצבה.
- במידה ומתנהל הליך לקביעת אפוטרופסות כדאי לצרף גם אישור על פתיחת תיק אפוטרופסות
שלבי הטיפול בהגשת התביעה
שלב ראשון (תנאי סף) – קביעת נכות רפואית
קביעת הנכות הרפואית, ככלל, נעשית על ידי רופא/ה מוסמך/ת מטעם המוסד לביטוח לאומי, לפי הקריטריונים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: "ספר הליקויים").
כיוון שכאמור אין סעיף ייעודי לבוגרים עם אוטיזם (גיל 18 ושלושה חודשים ומעלה), לרוב הזכאות לנכות הרפואית נגזרת מסעיפים 33 ו- 34 לספר הליקויים, תחת הכותרת "פרק רביעי: מחלות נפש, תגובות והפרעות נפשיות". המבחנים בסעיפים שלעיל, הינם בעלי אופי תפקודי, למעט מקרה בו הגמלה נקבעת על סמך קריטריון של מוגבלות שכלית התפתחותית, שאז דרגת הנכות נקבעת על פי מנת המשכל. עם זאת, יובהר כי אין הכרח שהזכאות תיקבע על בסיס סעיפים אלה בלבד.
גמלת הנכות הכללית מורכבת מקביעת "נכות רפואית" ו"מאובדן כושר השתכרות". על מנת להגיע לשלב בחינת "אובדן כושר השתכרות", על המבוטח לעמוד תחילה באחד משני התנאים הבאים, הקובעים את גובה הנכות הרפואית, והכל כמפורט להלן:
-
- במידה ולמבוטח ליקוי אחד בגינו מכיר המוסד ב 25% נכות רפואית או יותר, די בכך שהמבוטח יוכר כבעל 40% נכות רפואית לפחות.
- במידה ואין אף ליקוי בגינו קיימת הכרה ב- 25% נכות רפואית או יותר, יש צורך שהמבוטח יוכר כבעל 60% נכות רפואית לפחות.
למען הסר ספק: מבוטח שלא עמד באחד משני תנאי הסף הללו, כלומר לא הגיע ל-40% נכות רפואית עם ליקוי עקרי אחד, או ל- 60% נכות רפואית ללא ליקוי עקרי אחד, לא מגיע לשלב בדיקת "אובדן כושר השתכרות" ולא יהיה זכאי לקבלת גמלת נכות כללית.
להלן קישור לספר הליקויים, סעיפים 33 ו- 34 בעמ' 45-47.
- כחלק מהכנת התביעה לגמלה יש לשים דגש רב על קבלת מסמכים וחוות דעת מקצועיות בנוגע להשפעת המוגבלות על מידת ההתאמה הסוציאלית של המבוטח, תפקודו היומיומי והיכולת שלו להשתכר בשוק החופשי.
- במקרים הרלוונטיים חשוב שחוות הדעת תתייחס להשפעת המוגבלות על השיפוט והתובנה.
חוות דעת בנושאים האמורים יש לקבל מרופא מומחה (פסיכיאטר או נוירולוג), מצוות בית הספר ומהעובד הסוציאלי המלווה. מומלץ להוסיף כל מידע רלוונטי שמצוי ברשותכם ובידיעתכם.
שלב שני – דרגת כושר אי השתכרות 60% או יותר
דרגת אי-כושר להשתכר נקבעת על ידי פקיד/ת התביעות בביטוח לאומי, לאחר התייעצות עם רופא/ה מוסמך/ת ועם פקיד/ת שיקום של המוסד לביטוח לאומי.
הקריטריונים המרכזיים לקביעת אי-כושר להשתכר הינם:
- השפעת הנכות של התובע על יכולתו לעבוד או לחזור לעבודה.
- יכולתו של התובע לבצע עבודה אחרת או לרכוש מקצוע חדש מסוג העבודות או המקצועות שהתובע מסוגל לעסוק בהם ותואמים את כושרו הגופני ומצב בריאותו.
- לצורך הדיון בחלק זה של התביעה יש להדגיש באמצעות חוות דעת ואסמכתאות, את השפעת המוגבלות על המיומנויות וכישוריי העבודה של המבוטח. לצורך כך רצוי להתייחס לכישוריי חיים ומיומנויות בחיי היום יום, שהעדרם מהווה אינדיקציה ממשית להעדר כישורי עבודה.
- כך למשל, חוסר יכולת של המבוטח לצאת בגפו את הבית ולהתנהל לבדו בציבור, עשוי ללמד את הועדה הרפואית שלמבוטח כישורי עבודה נמוכים, אם בכלל.
- כל זמן שהמצב הרפואי או התפקודי של הנכה אינם יציבים, רשאי פקיד התביעות לקבוע דרגת אי-כושר לזמן מוגבל . בתום פרק הזמן הזה תשוב ותיבדק דרגת אי – הכושר.
שלב שלישי – החלטה
גובה הקצבה (אחוזי קצבת נכות) נקבע עפ"י אחוזי דרגת אי הכושר שנקבעו. אי כושר השתכרות בשיעור הפחות מ-60% אינו מזכה בקצבה. בוגר אשר נקבעו לו 75% ומעלה של דרגת אי כושר עבודה זכאי ל100% קצבת נכות כללית. אי כושר השתכרות של 60%, 65%, 74%, מזכות בגמלה בשיעור מופחת (בין 1,405 ₪ לבין 1,733 ₪). ככל שהדרגה גבוהה יותר שיעור הגמלה גבוה יותר.
החלטת פקיד התביעות תשלח בכתב לבית התובע.
שיעורי הקצבה
נכה שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 75% ומעלה זכאי לקצבת נכות חודשית מלאה. שיעור הקצבה המלאה ליחיד -3272 ₪.
קצבת הנכות משולמת ב- 28 בחודש לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה או לחשבון האפוטרופסיים. מקבל קצבת נכות שאין לו כל הכנסה אחרת פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה.
עבור מבוגר מעל גיל 18 ועד גיל פרישה, תושב ישראל, המתגורר בבית – מלוא קצבת הנכות הכללית שנקבעה, תועבר לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה. אם הוגשה התביעה לקצבה על ידי האפוטרופוס של הזכאי לקצבה, תשולם הקצבה לחשבון בנק שיפתח האפוטרופוס על שם הזכאי לקצבה.
ישנם בוגרים, המתגוררים בבית, אשר זקוקים ומקבלים קצבת שירותים מיוחדים . לכן, אם אתם חושבים שקיימת זכאות גם לקצבת שירותים מיוחדים אל תוותרו והגישו את הבקשה לשירותים מיוחדים יחד עם הבקשה לקצבת נכות כללית.
עבור מבוגר מעל גיל 18 ועד גיל פרישה, תושב ישראל, המתגורר במסגרת חוץ ביתית המיועדת לאנשים עם אוטיזם, קצבת הנכות הכללית מתחלקת על פי החלוקה הבאה:
50% מקצבת הנכות הכללית – להשתתפות בדמי האחזקה השוטפים של ה"בית לחיים".
30% מקצבת הנכות הכללית – בעבור פעילויות פנאי.
20% הנותרים מקצבת הנכות – מועברים לידי ההורים/אפוטרופסים.
עם זאת, התוספת לקצבת הנכות הכללית על סך 470 ₪ שמשתלמת החל יום 1.3.18 לא תועבר לפי חלוקה זו אלא הסכום כולו יועבר אל ההורים/ אפוטרופסים.
שימו-לב, עליכם, כהורים/אפוטרופסים, חלה האחריות לפנות לביטוח הלאומי ולהגיש את התביעה לקצבת נכות כללית.
לאחר קבלת האישור בכתב (מהביטוח הלאומי) על קבלת הקצבה, עליכם לדאוג להעביר את המסמכים לידי עו"ס/מנהל המסגרת, על מנת שניתן יהיה להמשיך בטיפול ביצוע תהליך חלוקת הקצבה מול הרווחה.
חשוב לדעת, כי במידה ולא יעשה התהליך הנ"ל והכסף ימשיך להיות מועבר להורים, ייווצר חוב של ההורים למשרד הרווחה אותו הם יצטרכו לשלם.
בדיקה מחודשת לפי בקשת המבוטח
מי רשאי לבקש בדיקה מחדש?
- מי שתביעתו לקצבת נכות נדחתה (מפני שנקבעו לו פחות מ-40% נכות רפואית או מפני שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר פחותה מ-50%), וכן מי שנקבעה לו, דרגת אי-כושר חלקית, אם עברו 6 חודשים מן הקביעה האחרונה של המוסד.
- מי שחל שינוי משמעותי במצבו הרפואי או התעסוקתי, שיש בו כדי להשפיע על דרגת אי-כושר להשתכר, גם אם לא חלפו 6 חודשים מן הקביעה האחרונה של המוסד. לבקשה יש לצרף תעודות רפואיות מאת הרופא המטפל על החמרה במצב הרפואי ואישורים על הכנסות מעבודה.
בדיקה מחדש של שיעור הנכות הרפואית
נכה רשאי לבקש כי שיעור נכותו הרפואית ייקבע מחדש אם מתקיימים כל אלה:
- נקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור של 75% לפחות;
- חלפו 12 חודשים מן הקביעה האחרונה של אחוז נכותו הרפואית;
- רופא מוסמך קבע כי ליקוי שבקשר אליו נקבעה הנכות הרפואית הוחמר, או כי נתגלה ליקוי חדש.
- הנכה אינו מאושפז במוסד.
עררים
הגשת ערר על אחוז הנכות הרפואית
חשוב לדעת!
עומדת בפניכם הזכות לערער. לכן, אל תקבלו את החלטות הוועדה כגזירה שאין להופכה ואל תוותרו על זכותכם לערער:
על הזכאות לקצבת הנכות הכללית וגובהה ניתן לערער בתוך 60 ימים.
שימו-לב, במידה ולא תגישו את הערעור במסגרת לוחות הזמנים המפורטים לעיל, האפשרות להגשת ערעור תהיה מסובכת יותר.
במידה והחלטתם לערער, עליכם להכין את עצמכם לוועדה ולהביא מסמכים חדשים שיתמכו בערעורכם, או לחזור ולהדגיש את הנקודות שנראה לכם שלא קבלו את משקלם הראוי.
חשוב להתייחס בערעור לכתוב בפרוטוקול הוועדה הרפואית.
במקרה שאתם שוקלים להגיש ערעור, אנא קראו את המלצות ההורים . כמו-כן, מומלץ בחום להתייעץ עם מרכז אלו"ט למשפחה.
הגשת ערר על אחוז הנכות הרפואית או על דרגת אי כושר
מי שנקבעו לו פחות מ- 80% נכות רפואית, רשאי לערער על אחוז הנכות הרפואית שנקבע לו.
מי שהוועדה הרפואית קבעה שלא איבד מכושרו להשתכר כלל, או שאיבד פחות מ- 50% מכושרו להשתכר, או מי שנקבעה לו דרגת אי כושר להשתכר בשיעור שאינו עולה על 74%, רשאי גם כן לערער על כך.
את הערר יש למסור לסניף הביטוח הלאומי שבמקום מגוריכם, בכתב ובצירוף נימוקים, בתוך 60 ימים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד בדבר אחוז הנכות הרפואית (אלא אם צוין אחרת בפרוטוקול).
הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את אחוז הנכות הרפואית שקבע הרופא המוסמך או לשנותו (להגדילו או להפחיתו).
החלטת הוועדה הרפואית לעררים סופית, ואין לערער עליה אלא בשאלות משפטיות וזאת בפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור יש להגיש לבית הדין בתוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה הכתובה של המוסד בדבר החלטת הוועדה הרפואית לעררים.
חשוב לדעת: מי שמקבל קצבת נכות כללית עשוי להיות זכאי להטבות במוסדות שונים.
להלן הפירוט המופיע באתר הביטוח הלאומי: זכויות מקבלי קצבאות הביטוח הלאומי במוסדות וארגונים אחרים
