Menu Close
מידע לשעת חירום

הגשת ערר על החלטה של המוסד לביטוח לאומי לא להכיר באוטיזם

הגשת ערר על החלטה של המוסד לביטוח לאומי לא להכיר באוטיזם
לקריאה
תקציר הזכות

אם נדחתה תביעתכם לגמלת ילד נכה בגין אוטיזם, קיימת לכם זכות להגשת ערר, תוך 90 יום ממועד ההחלטה.

לקריאה
מהי הזכות

כאשר תביעה מאושרת, יתקבל מכתב המפרט כי ילדכם נמצא זכאי לגמלת ילד נכה בשיעור 100% תחת העילה הקרויה "ליקוי מיוחד", ובפרוטוקול יצוין שעילת הזכאות היא "אוטיזם" או "ASD". החלטה הכוללת עילה אחרת או שיעור גמלה נמוך מ-100% משמעותה שהמוסד לביטוח לאומי לא הכיר באבחנה של אוטיזם. 

סוגי החלטות דחייה: 

  • דחייה מלאה
  • אישור זכאות חלקית בגובה 50% בלבד 
  • אישור זכאות מלאה בגובה 100% בגין עילה אחרת תוך שלילת אבחנת אוטיזם) 

סיבות אפשריות לדחיית התביעה

  • הביטוח הלאומי סבור שהאבחון לא תקין או שהאבחנה לא מנומקת באופן מספק  
  • אבחון מאוחר (גיל 6 והלאה) ללא הסבר מספק לגבי העיכוב באבחנה או סממני אוטיזם בשנים שקדמו לאבחנה 
  • הביטוח הלאומי מייחס את הקשיים לאבחנות שניתנו בעבר או אבחנות נוספות (ADHD, ODD, הפרעת התנהגות, הפרעת חרדה, OCD, הפרעה פסיכיאטרית אחרת)  
  • הביטוח הלאומי ביצע אבחון מטעמו (אבחון מוסדי), ובמסגרת האבחון שלל אבחנה של אוטיזם. 
  • רופא הוועדה הרפואית לא התרשם שקיימים סממני אוטיזם (על סמך התרשמות ישירה מהילד או דיווחי ההורים במעמד הוועדה) 

כינוס ועדה רפואית לעררים

לאחר הגשת ערר, תכונס וועדת ערר (ועדה מורחבת הכוללת שני רופאים או רופא ואיש מקצוע ממקצועות הבריאות) אשר תדון מחדש בטענותיכם ובמסמכים שהוגשו. הוועדה מתקיימת בנוכחות ודורשת הגעה פיזית של הילד ולפחות אחד מהוריו. 

דחיית מועד וועדה רפואית לעררים

אם אין באפשרותכם להגיע במועד אליו זומנתם באפשרותכם לבקש את דחיית מועד הוועדה. יש לעשות זאת עד ארבעה ימים לפני מועד הועדה באמצעות מס' הטלפון או הפקס המופיע על גבי הזימון. אם לא הופעתם לוועדה הראשונה, תזומנו למועד חדש (מבלי שתוטל עליכם עלות כספית). 

אם זומנתם בפעם השניה ולא הופעתם (מבלי שהודעתם מראש או מבלי שהיתה לכם סיבה מוצדקת לכך) המוסד לביטוח לאומי יהיה רשאי להתנות את המשך הטיפול בתביעה בתשלום "החזר הוצאות" לועדה. 

אם הודעתם מראש או היתה סיבה מוצדקת לאי הופעתכם לוועדה ללא הודעה מוקדמת – תוכלו להיות מזומנים בפעם השלישית. אם לא תופיעו בפעם השלישית ניתן יהיה לקבל החלטה (לרבות לדחות את התביעה) בהיעדרכם. 

כיצד תתנהל וועדה רפואית לעררים?  

  • בועדת הערר ינכחו שני רופאים או רופא ואיש מקצוע ממקצועות הבריאות ומזכיר ועדה. 
  • באפשרותכם לבקש לשוחח עם הועדה ביחידות, כאשר הילד ממתין עם מבוגר נוסף מחוץ לחדר הועדה. 
  • מומלץ לפרט בפני הועדה את הסיבות לאבחון, הקשיים עמם ילדכם מתמודד ביום יום (תקשורתיים, חברתיים, התנהגותיים), והתמיכות והשירותים המיוחדים להם הוא זקוק.  
  • הועדה צפויה לבקש להתרשם גם מהילד באופן ישיר, ולשוחח איתו בקצרה על שגרת היום יום שלו, החיים החברתיים שלו ופעילויות פנאי – אם ישנם. 
  • מומלץ להגיע עם עותק של המסמכים שמסרתם כחלק מהערר ולוודא שכל המסמכים עומדים בפני הועדה בטרם קבלת ההחלטה. 
  • אם בוצע לילד אבחון מוסדי ויש לכם טענות לגבי אופן ביצוע האבחון ניתן להעלותן בפני ועדת הערר (אך לא על חשבון פירוט הקשיים של ילדכם והתמיכות להן הוא זקוק).
  • שימו לב, הועדה בדרך כלל אורכת 5-10 דקות ולכן חשוב להגיע ממוקדים. במידת הצורך, רשמו לכם נקודות להתייחסות על גבי דף נייר לפני ההגעה לוועדה.
  • ניתן להציג לוועדה סרטוני וידאו מהסביבה הטבעית של הילד (בית, גן/בי"ס) ומדגימים את קשייו.
  • אם ביקשתם זכאות רטרואקטיבית מומלץ להדגיש זאת לפני סיום הועדה. 

שימו לב: ניתן למלא משוב על הוועדה הרפואית תוך שבועיים ממועדה (גם באופן אנונימי) באמצעות הקישור הבא.

הזמנה לאבחון מוסדי / אבחון מטעם המוסד לביטוח לאומי במסגרת הטיפול בערר - "מקרים בספק" 

במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי, לאחר זימון לועדה רפואית, סבור שיש ספק באבחנה – רשאי רופא המוסד להפנות לאבחון רפואי או אבחון פסיכולוגי, שיבוצע ע"י איש מקצוע מטעם המוסד לביטוח לאומי (אבחון מוסדי). אם זומנתם לאבחון מוסדי, יתכן שיש בעיה במסמכים שמסרתם, או שהתעורר חשד כלשהו ביחס לתביעה, מצד המוסד לביטוח לאומי. 

במצב כזה, מומלץ לפנות לסניף ולברר האם יש צורך בהשלמת מידע או תיעוד נוסף. כמו כן, באפשרותכם לפנות לייעוץ משפטי ביחידת העררים של אלו"ט, באמצעות דוא"ל: BTL@alut.org.il  , השירות בתשלום- במחיר מסובסד.

שימו לב: לאחר השלמת האבחון, אתם זכאים לקבלת עותק שלו. אם יש לכם טענות כלפי אופן ביצוע האבחון, באפשרותכם לפנות בנושא אל הסניף תוך 30 יום (ממועד האבחון), וכך, הדברים ישקלו ע"י הועדה לפני קבלת ההחלטה.  

החלטת הוועדה לעררים

החלטת הוועדה הרפואית נשלחת בדואר ומועלית בדרך כלל גם לאזור האישי. היא אמורה להתקבל בתוך כשבועיים ממועד כינוס הוועדה, אך במקרים מורכבים (ולעתים גם סביב תקופות החגים) התהליך עלול להתארך. אפשר לבדוק את סטטוס ההחלטה גם במוקד הביטוח הלאומי, בטלפון 6050* ובאזור האישי באתר הביטוח הלאומי. 

מסמכים נלווים להחלטה: 

  • להחלטה יצורף פרוטוקול הועדה, ובו מפורטים בין היתר נימוקי ההחלטה ועמדת הועדה לגבי האבחנה (הכרה באבחנה של אוטיזם או שלילתה וקביעת אבחנה שונה). אם לא קיבלתם את הפרוטוקול, מומלץ לפנות לסניף ולבקש לקבלו.  
  • אם הופעתם להערכה פסיכיאטרית או פסיכולוגית מטעם המוסד לביטוח לאומי (אבחון מוסדי) – אתם רשאים לקבל עותק מסיכום ההערכה.

שימו לב: על המוסד לביטוח לאומי חלה חובה למסור מסמכים אלו מיידית עם מסירת ההחלטה וללא דיחוי.  

כיצד יש לנהוג אם הערר נדחה?

אפשר לערער על החלטת הוועדה הרפואית לעררים לפני בית הדין האזורי לעבודה בתוך 60 ימים מקבלת החלטת הוועדה. תוכלו לקבל סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים. לקביעת תור התקשרו 1-700-70-60-44.

הגשת בקשה לסיוע המשפטי ותיאום תור

לחלופין, ניתן להגיש את התביעה מחדש בצירוף מסמכים עדכניים, בחלוף 6 חודשים ממועד ההחלטה האחרונה בתיק.

לקריאה
תנאי הזכאות

כל מי שנדחתה תביעתו לגמלת ילד נכה בגין אוטיזם (גם אם התביעה אושרה בגין עילה אחרת) והגיש ערר תוך 90 יום ממועד ההחלטה.

לקריאה
אופן מימוש הזכאות

לצורך כתיבת הערר יש לבקש מהמוסד לביטוח לאומי את פרוטוקול הוועדה הרפואית, שהוא הבסיס להחלטה ומלמד על השיקולים שהובילו לדחייה או לאישור של גמלה מופחתת. אם לא קיבלתם את פרוטוקול הועדה, יש לפנות לסניף באמצעות המוקד הטלפוני, האזור האישי או בפקס ולבקש את העתק הפרוטוקול. אם זומנתם לאבחון מוסדי / הערכה רפואית או פסיכולוגית בשלבים קודמים, יש לבקש עותק של האבחון על מנת שתוכלו להתייחס לקביעות המפורטות בו במסגרת הערר.

הדיון בערר יחל תוך 60 יום ממועד הגשת הערר והמסמכים הנלווים. 

הגשת ערר אינה מחייבת ייצוג משפטי. 

ניתן להגיש את הערר באמצעות המערכת המקוונת של המוסד לביטוח לאומי, בפקס, בדואר או באמצעות תיבת השירות. לפרטים נוספים ניתן לפנות למוקד השירות של המוסד לביטוח לאומי (6050*) 

ייעוץ משפטי/רפואי או ייצוג בערר 

  • קבלת ייעוץ פרטני באמצעות יחידת העררים של האגף לקידום זכויות וקשרי ממשל באלו"ט - השירות מסובסד וניתן בתשלום בהתאם לתעריפי השירות. ליצירת קשר וקבלת פרטים נוספים פנו לדוא"ל:  BTL@alut.org.il  .
  • קבלת ייעוץ במרכזי 'יד מכוונת', המעניקים ייעוץ בתביעות למוסד לביטוח לאומי ללא תשלום- לרשימת המרכזים המלאה של 'יד מכוונת" ותיאום תור לחצו כאן
  • פניה לעו"ד בשירות הפרטי לצורך ייצוג בתהליך (בכפוף לתשלום שכר טרחה) 

אם ועדת הערר שוקלת לבטל או לצמצם זכאות שנקבעה בוועדה הרפואית הראשונה, מחובתה לעדכן את מגישי הערר ולאפשר להם למשוך את הערר או להגיש מסמכים נוספים.

האתר נמצא עדיין בשלבי בניה. חלק מן התכנים ו/או התפקודים עלולים להיות חסרים.
This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.