ילדים על רצף האוטיזם זכאים ל-3 טיפולים פרא רפואיים בשבוע, במסגרת שירותי קופת החולים, או באמצעות קבלת החזרים (בקבלת אישור מראש מהקופה המבטחת).
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על קופות החולים לספק טיפולים פרא-רפואיים לילדים על רצף האוטיזם מגיל האבחון ועד לגיל 18.
מספר טיפולים: הזכאות היא לשלושה טיפולים פרה-רפואיים בשבוע לכל אורך השנה, בקיזוז תשלום השתתפות עצמית (כ-30 ₪) בעבור כל טיפול.
- ריפוי בעיסוק
- פיזיותרפיה
- קלינאות תקשורת
- פסיכולוגיה
- עבודה סוציאלית
*כולל טיפול רגשי והדרכת הורים.
1.ילדים המאובחנים על רצף האוטיזם
2.כל עוד אינם מממשים את זכאותם לטיפול בריאותי מקדם (שעות טב"מ) במעונות יום שיקומיים, בגני תקשורת או במרכזים חוץ-גניים.
3.ילדים שעברו אבחון שלא במסגרת הקופה – נדרשים לעבור תהליך הכרה ואישור זכאות ע"י פניה לקופת החולים.
4.תכנית הטיפול ניתנת בהתאם לצרכים הטיפוליים בפועל. כדי לקבוע את סוגי הטיפולים והיקפם, מעת לעת יתכן שידרשו ע"י קופת החולים סיכומי ביניים מגורמי טיפול או חינוך.
בעבור כל טיפול נגבית השתתפות עצמית בסך כ-30 ₪ (הסכום קבוע ע"פ חוק ומתעדכן מדי שנה). במצבים הבאים חל פטור מהשתתפות עצמית:
א. ילד שעוד לא מלאו לו שלוש שנים.
ב. ילד שאחד מהוריו מקבל הבטחת הכנסה מביטוח לאומי.
ג. ילד עם הפרעה התפתחותית סומטית.
הזכאות להחזרים קבועה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות, "מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים" והיא ניתנת בתנאים הבאים:
- אם פניתם לקופת החולים ואין תורים זמינים בטווח ארבעה חודשים*
- בכפוף לקבלת אישור מראש של הקופה למעבר למסלול החזרים
- המטפל נדרש להיות בעל הכשרה באחד מהתחומים הבאים- ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית.
- המטפל נדרש לעמוד בדרישות מקצועיות ספציפיות, יש לוודא את הנושא למול הקופה במעמד קבלת האישור. ניתן לבדוק למול המטפל האם עומד בדרישות- לעיון בדרישות לחצו כאן.
- סכומי ההחזר כפופים לתעריף משרד הבריאות ומשתנים בהתאם לסוג הטיפול
- ההחזר הממוצע עומד על 279 ₪ לטיפול (לרוב נמוך מעלות הטיפול בפועל), ומקוזזים מגובה החזר זה דמי השתתפות עצמית בסך כ-30 ₪ (הסכום מתעדכן מדי שנה)
- הקופה נדרשת לבצע את ההחזר תוך 45 ממועד הבקשה
*יודגש- אין צורך להמתין בפועל ארבעה חודשים על מנת שתיפתח הזכאות לקבלת טיפולים במסלול החזרים - הזכאות ניתנת ברגע שמתברר שאין תור זמין בטווח ארבעה חודשים.
*לצפיה בתעריפי ההחזרים בעבור כל טיפול לחצו על הקובץ המצורף
חוזר משרד הבריאות "מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים"
חוזר משרד הבריאות – זכאות להחזרים בעבור אבחון או טיפול
חוזר משרד הבריאות – דרישות מינימום למטפלים בתחום התפתחות הילד
חוזר משרד הבריאות – משך טיפול בבקשה להחזרים
קופות החולים מציעות למבוטחים בביטוח משלים סל טיפולים נוסף:
- סוג הכיסוי: החזרים או טיפול בהסדר (טופס 17)
- היקף הטיפולים, גובה ההחזרים, וסכום ההשתתפות העצמית משתנים מקופה לקופה בהתאם לתכנית הביטוח.
- סוגי הטיפולים: סוגי הטיפולים משתנים בהתאם לתכנית הביטוח ועשויים לכלול - ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, פיזיותרפיה, רכיבה טיפולית, ספורט טיפולי, טיפולים בהבעה ויצירה, טיפול באמצעות בעל חיים, פסיכודרמה, פעילות טיפולית במים וכדומה.
ניתן לבדוק את היקף הזכאות, הכיסויים ופרטים נוספים בהתאם לתכנית הביטוח אליה אתם משתייכים באתר כל הבריאות – השוואות בין תוכניות ביטוח.
- השתייכות לאחד מהביטוחים המשלימים
- ברוב תכניות הביטוח, קיימת דרישה לבצע ניסיון לקבל טיפולים באמצעות סל התפתחות הילד (בהתאם למפורט כאן) לפני מימוש הזכאות דרך הביטוח המשלים.
- הפניה מהרופא המטפל
- הגילאים בהם ניתנת הזכאות משתנים מקופה לקופה בהתאם לתכנית הביטוח
- מרגע ההצטרפות לתכנית הביטוח חלה תקופת אכשרה (המתנה) של 6 חודשים. בחלוף תקופת ההכשרה ניתן להתחיל לממש את הזכאות.
למימוש הזכאות וקבלת מידע נוסף יש לפנות לרופא המטפל או למוקד השירות של קופת החולים.
אתר כל הבריאות – השוואות בין תוכניות ביטוח.
ילדים על הרצף האוטיסטי ללא מעמד תושב, שהוריהם מהגרי עבודה או מבקשי מקלט בישראל, זכאים לביטוח בריאות הכולל את כלל השירותים הניתנים במסגרת סל הבריאות – כולל טיפולים בתחום התפתחות הילד. ההסדר לא חל על תיירים.
הזכות כוללת אפשרות לרכישת ביטוח בריאות ממלכתי, המקנה את כל הזכאויות המגיעות לאזרח ישראלי במסגרת סל הבריאות. ילדים על הרצף האוטיסטי ללא מעמד תושב, שהוריהם מהגרי עבודה או מבקשי מקלט בישראל והצטרפו לתכנית הביטוח, יהיו זכאים ככל ילד על רצף האוטיזם לטיפולים בתחום התפתחות הילד בהיקף של שלושה טיפולים פרא-רפואיים בשבוע.
זכאים להיכלל בביטוח זה ילדים העומדים באחד מהתנאים הבאים:
1.קטין שנולד בישראל ואימו שהתה בישראל יותר משישה חודשים רצופים טרם הלידה
2.הקטין נולד בישראל ובמצטבר שהה עם המבוגר האחראי לו או עם אימו שישה חודשים רצופים בישראל טרם ההרשמה לביטוח.
3.קטין שנולד מחוץ לישראל ושהה בארץ שישה חודשים לפחות טרם ההרשמה.
*קטין שנולד מחוץ לישראל אינו זכאי לשירותים הנובעים ממצב רפואי שקדם למועד הגעתו לישראל בשנתיים הראשונות ממועד רישומו.
יש לפנות ללשכת הבריאות המחוזית ולהציג תעודות מזהות ותעודת לידה. אם הקטין במערכת החינוך, יש להציג אישור לימודים רצופים של שישה חודשים שקדמו לבקשה, ורצוי להביא גם אישור מהמעסיק אם ההורים עבדו בששת החודשים האחרונים. לאחר מילוי טופס מתאים בלשכה, יינתן אישור זכאות לביטוח בריאות.
עם האישור יש לפנות לקופת חולים מאוחדת בתוך שלושה חודשים, ושם תינתן תעודה רשמית. הקופה תנפיק פנקס תשלומים, והתשלום החודשי הוא 120 שקלים לחודש לילד. הביטוח ייפסק בגיל 18 או אם לא משלמים את דמי הביטוח יותר משישה חודשים.
מידע נוסף: יש חריגים שאינם זכאים לתוכנית: קטינים תושבי הרשות הפלסטינית, קטינים שאחד מהוריהם תושב ישראל, ילדי דיפלומטים, ילדים להורים שנמצאים בישראל למטרות השכלה, לימודים או הוראה באקדמיה או קטינים ששוהים בישראל באשרת תייר.
שימו לב: יש תוכנית ביטוח מצומצמת יותר, ששמה "תוכנית לחברי חוץ", המיועדת לכל אדם חסר מעמד שרוצה לרכוש לעצמו תוכנית בריאות בקופת חולים מאוחדת, אבל אינה כוללת טיפולים בתחום התפתחות הילד בהשוואה לסל שמוצע מכוח ההסכם של מאוחדת עם משרד הבריאות. ראו חוזר מנכ"ל מינהל רפואה לאספקת שירותי בריאות לקטינים הנמצאים בישראל ואינם מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
